?????????????????????????????????????????????????????????

Водичи за пациент – ориентиран пристап во менаџмент на дијабетес тип 2

Водичи за пациент – ориентиран пристап во менаџмент на дијабетес тип 2

На 5 октомври оваа година, публикувани се нови консензусни водичи за пациент – ориентиран менаџмент на дијабетес тип 2, наменети за клиничарите во Европа и САД, а истите беа презентирани на годишниот состанок на European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Пациентот во центарот на одлуките за терапијата

Без многу промени од последниот консензусен извештај од страна на American Diabetes Association (ADA) и EASD, овој извештај препорачува дека изборот на второ – линискиот антидијабетичен агенс по метформин треба да биде направен врз основа на нови докази од исходите на кардиоваскуларните студии и водејќи се по медицинските потреби на пациентот, вклучително и намалување на телесната тежина и избегнување на хипогликемијата, како несакан ефект на терапијата. Што се однесува пак за инјекционите лекови, се советува дека пептидните агонисти слични на глукагон (GLP-1, glucagon-like peptides) се преферираат наместо инсулин.

Извештајот исто така се фокусира на промени на животниот стил, со потенцирање на потребата од намалување на телесната тежина и справување со обезноста, вклучително и метаболна операција. Кога станува збор за исхраната, новите водичи потврдуваат дека не постои „единствен сооднос за внес на јаглехидрати, протеини и масти“ кој е оптимален за секој пациент со дијабетес тип 2. Сепак, потврдуваат дека следење на медитеранска исхрана најчесто резултира во умерено губење на тежина и подобрена гликемска контрола. А, за одржување на ремисија на болеста, особено во текот на 6 години од дијагнозата, програмите за справување со зголемената или прекумерната телесна тежина врз основа на медицински докази се често успешни. Најефикасната нехируршка стратегија за намалување на телесната тежина вклучува супституција на храна (односно замена на оброк; диететска формула од  825-853 килокалории на ден во текот на 3 до 5 месеци), по што следи постепено повторно воведување на храната и интензивна едукација и советување на пациентот.

Водичите јасно потенцираат дека сите одлуки за терапијата треба да се направат во соработка со пациентот. Експертите тврдат дека лекарите, покрај тоа што своите одлуки треба да ги донесуваат врз основа на науката, треба да ги земат предвид и индивидуалните клучни карактеристики на пациентот и сите клучни фактори. Дополнително на тоа, неопходна е и мултидисциплинарна соработка и консензус во процесот на донесување на одлуки за менаџментот на болеста. Севкупно, овој пристап треба да е фокусиран на пациентот, како центар на здравствената грижа. На овој начин, заедно со пациентот лекарите треба да создадат индивидуален план за менаџмент на дијабетесот. За успешно лекување пациентот мора да биде запознаен доволно добро со сопствената состојба за да се согласи и го следи терапискиот план во чиешто креирање и самиот бил вклучен. Она што досега во пракса било погрешно, денес станува круцијален дел кој го мотивира пациентот да се интересира за своето здравје и да се придржува до терапијата.

Хроничното бубрежно заболување, интегрален дел во проценката/евалуацијата

Како што најпрво било потврдено во јуни годинава, водичите го потврдуваат метформин како прво – линиски третман за повеќето пациенти со дијабетес тип 2. Доколку е потребен втор антидијабетичен агенс, одлуката треба најпрво да се заснова на тоа дали пациентот има атеросклеротична кардиоваскуларна болест, хронична бубрежна болест и/или срцево затајување.

За оние со атеросклеротична кардиоваскуларна болест, се препорачуваат GLP-1 агонисти или инхибиторите на натриум-глукоза котранспортер 2 (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2). Од друга страна за пациенти со хронична бубрежна болест или срцево затајување без или со атеросклеротична кардиоваскуларна болест, се преферираат SGLT2 инхибиторите.

Генерално, со новите водичи се преферираат точно определени специфични агенси со демонстрирана тераписка корист. Тука се вклучуваат SGLT2 инхибиторите како empagliflozin, врз основа на EMPA-REG OUTCOME студијата и GLP-1 агонистите како liraglutide врз основа на LEADER студијата.

Земање предвид на присуство на хроничното бубрежно нарушување при иницијалната проценка, наместо подоцна во алгоритамот на лекување, е една од поголемите промени во водичите. За пациентите без атеросклеротична кардиоваскуларна болест, срцево затајување или хронично бубрежно нарушување, изборот на второ – линиски лек треба да се заснова на три фактори: потребата да се избегне хипогликемија, потребата да се минимизира зголемување на телесната тежина или да се промовира губење на телесната тежина, и цената на чинење.

За избегнување на хипогликемијата, водичите подеднакво ги препорачуваат to SGLT2 инхибиторите, GLP-1 агонистите, дипептидил пептидаза-4 инхибиторите, и тиазолидиндионите. За избегнување на зголемување на телесната тежина, се препорачуваа SGLT2 инхибитори или GLP-1 агонисти.

Сепак, цената е голем проблем. Дериватите на сулфонилуреа или тиазолидиндионите  во најниската ефективна доза се нудат како опција, заедно со темелна едукација на пациентите за минимизирање на ризикот од несакани ефекти како хипогликемија и зголемување на телесната тежина.

Дополнително на ова, водичите вклучуваат и совети за пациентите со атеросклеротична кардиоваскуларна болест или хронично бубрежно нарушување кои го постигнале посакуваното ниво на хемоглобин А1с, но не користат ниту SGLT2 инхибитор ниту GLP-1 агонист со докажана кардиоваскуларна корист.

Во вакви случаи, водичите нудат 3 опции:

(1) доколку пациентот веќе прима двојна терапија или терапија со повеќе од 2 лека, треба да се размисли пациентот да се префрли само на еден агенс

(2) да се земе во предвид и да се намали индивидуализираното целно ниво на хемоглобин А1с и потоа да се воведе SGLT2 инхибитор или GLP-1 агонист, или

(3) да се процени повторни нивото на хемоглобин А1с на 3-месечни интервали и да се додаде ЅGLT2 инхибитор или GLP-1 агонист доколку А1с нивоата се покачат над целните нивоа.

Другите промени се однесуваат на додавање на потсетник во сина кутија (blue box) за избегнување на клиничка инерција,  а исто така потребно е да се следи и индексот на телесна тежина на пациентите (body mass index, BMI). Она што е многу важно е индивидуализираното балансирање на ризикот кај овие пациенти, бидејќи пациентит мора да се свесни за сопствената состојба и вклучени во секој чекор од нивното лекување, особено во процесот на донесување на одлуки за нивното секојдневие.

Референца:

  1. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)Melanie J. Davies, David A. D’Alessio, Judith Fradkin, Walter N. Kernan, Chantal Mathieu, Geltrude Mingrone, Peter Rossing, Apostolos Tsapas, Deborah J. Wexler and John B. BuseDiabetes Care 2018 Sep; dci180033.https://doi.org/10.2337/dci18-0033

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Заборавено корисничко име или лозинка
Ве молиме внесете ја вашата email адреса. Корисничкото име и новата лозинка ќе ви бидат пратени по email.