Pancreatic Cancer

Употреба на панкреатин при акутен и хроничен панкреатит и карцином на панкреас

Употреба на панкреатин при акутен и хроничен панкреатит и карцином на панкреас

Егзокрината панкреасна инсуфициенција е последица на бројни болести на панкреасот, како акутен, хроничен панкреатит, цистична фиброза, карцином на панкреас, дијабетес мелитус, ресекција на црева, ресекција на панкреас, заболувања на жолчното кесе, ХИВ, реуматоидни заболувања, ИБС, т.е. екстрапанкреатични болести како целијакија и воспалителни болести на цревата, но настанува и како резултат на промени на анатомскиот однос по ресекција на панкреасот и хируршки зафати на цревата или желудникот. Препознавањето и правилното лекување на ова пореметување значајно влијае на намалување на најчестите симптоми, подобрување на нутритивниот статус и последователно намалување на морбидитетот и морталитетот.

Основна клиничка последица на егзокрина панкреасна инсуфициенција (ПЕИ) е малдигестија и малапсорпција, во прв ред на липосолубилни витамини, што често резултира со стеатореја. Освен малапсорпција на липосолубилни витамини, малдигестијата доведува со клинички состојби како: ксерофталмија, ноќно слепило, остеомалација, остеопороза, мускулни контракции и спазам, атаксија периферна невропатија, пореметување на колагулацијата.

Егзокрината функција на панкреасот се одредува со мерење на нивото на фекална еластаза.

Заменска терапија на ензими на панкреасот е основна терапија при панкреасна егзокрина инсуфициенција (ПЕИ). Примената на ензими во облик на минимикросфери овозможува отпорност во кисела средина и овозможува премин на ензимите од желудникот истовремено со храната.

Кај возрасни особи препорачаната доза на панкреатични ензими зависи од тежината на панкреасната инсуфициенција, т.е од количината на оброкот и уделот на масти во истиот, се движи од 25.000 – 80.000 Ph. Eur. единици липаза по оброк. Со главниот оброк се препорачува од 25.000 – 80.000 Ph. Eur. единици, а со меѓуоброците 10.000 до 40.000 Ph. Eur. единици липаза.

Заменската терапија, потребно е да се зема со оброкот како би се обезбедило                    соодветно мешање на ензимите со химусот. Кај пациенти кои не реагираат адекватно на терапијата, може да се применат и значително поголеми дози на ензими, а пртитоа се препорачува и обид со терапија со инхибитори на протонска пумпа.

Болните со ПЕИ треба да конзумираат необилни, но чести оброци со потполна апстиненција од внес на алкохол.

Функција на панкреасот – жлезда со надворешно и внатрешно лачење

Панкреасот има средишна улога во дигестијата, поради тоа што лачи повеќе дигестивни ензими во гастроинтестиналниот систем. Ослободувањето на ензимите на панкреасот е диригирано од хормоните и нервните ипмулси кои се јавуваат како одговор на влез на храната во гастроинтестиналниот систем. Нерамнотежата на овие случувања води до настанок на нутритивни промени и потхранетост, односно до појава на симптоми поврзани со малдигестија и малапсорпција на нутритивни материи.

Улогата на панкреасот во процесот на дигестија и апсорпција на храна ја обележува секреција на егзокрини ензими во прв ред липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин. Со секрецијата на инсулин и глукагон ја остварува својата ендокрина функција и улога во метаболизмот на макронутриенти.

Бројот на возрасни пациенти со знаци на затајување на функцијата на панкреасот расте. Главни причини за тоа се прекумерно конзумирање на алкохол и зголемување на животниот век на пацентите со цистична фиброза. Клиничките знаци за недоволна секреција на дигестивни ензими се јавува дури кога ќе се намали суштинската секреција на истите, во прв ред на панкреасна липаза повеќе од 90% што е последица на значајно оштетување или губиток на жлездениот паренхим.

Етиологија на акутен/хроничен панкреатитис: алкохолизам,   хипертриглицеридемија, фамилијарна историја, вирусни инфекции, пушење, хиперкалцемија поради хиперфункција на паратироидна жлезда, повторувачки епизоди на акутен панкреатит можат да доведат до хроничен панкреатит поради оштетување на самиот панкреас.

Хроничен панкреатитис е една од најчестите причини за појава на егзокрина панкреасна инсуфициенција.

Хроничниот панкреатитис се карактеризира со  прогресивно иреверзибилно оштетување на ендокрината и егзокрината  функција на жлездата. Етиологијата на болеста е различна во 60 % дo 70% случаите е прекумерно конзумирање на алкохол кај овие пациенти ПЕИ настанува после 5 до 6 години од појава на болеста.

Симптоми на хроничен панкреатитис:

  • Болка во горните партии на абдоменот
  • Губење на телесна тежина
  • Масни столици – стеатореја

Стеатореја како класичен знак на болеста се јавува релативно доцна во клиничкиот тек на болеста, односно знаците на ПЕИ е потребно да се препознаат порано како би се превенирало настанувањето на тешка потхранетост.Со стеаторејата често е присутен и метеоризам,абдоминална нелагодност и значаен губиток на телесна тежина.

Акутен панкреатитис е акутно воспаление на панкреасот  етиолошки најчесто е поврзано со злоупотреба на алкохол или холелитијаза, а се манифестира како благ до тежок облик. Симптоми:

  • Ирадирачка абдоминална болка во грбот
  • Абдоминална болка после оброк
  • Треска
  • Забрзан пулс
  • Гадење, повраќање
  • Тврд абдомен на палпација

Во повеќето случаеви акутниот панкреатит е пратен со привремена  и значајна егзокрина инсуфициенција која може да трае и до неколку месеци. Почеста е појава на акутен панкреатит кај алкохолна етиологија од билијарна. Сите пациенти со  акутен панкреатит како резултат на злоупотреба на алкохол,веќе од порано имале латентна егзокрина инсуфициенција.

Карцином на панкреас

Панкреатомија и панкреатектомија е тераписка опција кај бенигни и малигни болести на панкреасот. Различните типови на ресекции на панкреасотпредизвикуваат различен степен на панкреасна егзокрина инсуфициенција.

Нересектабилниот карцином на панкреас  во 90% од пациентите со карцином постои губење на телесна тежина. Во прв ред станува збор за сложен механизам на туморска кахексија која е последица на корелација на туморот и имунолошкиот систем на домаќинот. Губитокот на тежина е делумно резултат на малдигестија и малапсорпција, а може да биде и како резултат на недоволно лачење на ензимите.

Лекувањето на панкреасната егзокрина инсуфициенција кај пациентите со акутен/хроничен панкреатити и карциномот на панкреас вклучува заменска терапија на панкреасни ензими. Повеќе од 100 години панкреасните ензими успешно се користат во лечење на малдигестија и затајување на егзокрината функција на панкресот.

Целта на лечењето е да се осигура оптимална количина на панкресни ензими кои рамномерно ќе се помешаат со храната во желудникот т.е истовремено со химусот ќе влезат во дуоденумот. Оптимално мешање на ензимите со химусот и поминување во пилорусот во истовреме е возможно само ако честиците на ензимите се со дијаметар од 0,7 до 1,6 mm, кои ги нарекуваме минимикросфери. Ензимите во минимикросферите содржат ацицидорезистентна обвивка и на тој начин ензимите стигаат на право место во право време.

Резултатите на клиничките испитувања и искуствата во пракса се темелат на денешните препораки кои упатуваат на примена на панкреатични ензими кои содржат 25 000‐80 000 Ph.Eur. единици липаза како стандарни тераписки дози потребни за главните дневни оброци. За помалите оброци во текот на денот се препорачува доза од панкреатин со 10 000 ‐ 40 000 Ph.Eur. единици липаза. Во секој случај дозата треба да се прилагоди на секој пациент поединечно и во склад со тежината на основната болест, степенот на малдигестија и внесот на масти со оброците.

Примена на панкреасни ензими во адекватни дози кај панкреасната егзокрина инсуфициенција придружена со хроничен и акутен пантреатитис и карциномот на панкреас доведува до клиничко подобрување и значаен пораст на нивото на витамините А, Д, Е, преалбумин, албумин и хемоглобин.

Мр. Сци. Д-р Атип Рамадани – ЈЗУ Универзитетска Клиника за Гастроентерохепатологија – Скопје

Литература:

  1. CROATIAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PANCREATIC EXOCRINE INSUFFICIENCY, LiječVjesn 2012;134:1–7
  2. DemirK,Eur J SurgSci 2012;3(1):1-4.Clinical gastroenterology and hepatology 2010;8:433-438.
  3. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 46, No. 3 (March 2001) 536–539
  4. Matthias Löhr, Enrique Dominguez-Munoz, Jonas Rosendahl, Marc Besselink, Julia Mayerle, Markus M Lerch,
  5. Stephan Haas et al.,United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(2) 153–199
  6. Mila Kovacheva-Slavova et al.Abstracts / Pancreatology 17 (2017) S1eS68
  7. Krznarić Ž, Juretić A, Šamija M, i sur. Hrvatske smjernice za primjenu eikozapentaenske kiseline i megestrol‐acetata u sindromu  tumorske kaheksije. Liječ Vjesn 2007;129:381–386.
  8. Krznarić Ž, Kolaček S, Bender DV, Kelečić DL, Čuković‐Čavka S, Sinčić BM, i sur. (2010) Hrvatske smjernice za primjenu enteralne  prehrane u liječenju Chohnove bolesti Liječ Vjesn.132(1‐2),1‐7
  9. Vranešić Bender D, Krznarić Ž, Reiner Ž, Tomek‐Roksandić S, Duraković Z, Kaić‐Rak A,  Smolej Narančić N, Bošnir J. Hrvatske smjernice za  prehranu osoba starije dobi. Liječ Vjesn  2011; 133:231‐240
  10. Krznarić Ž, Vranešić Bender D,  Ljubas Kelečić D., Reiner Ž, Tomek‐Roksandić S, Kekez D, Pavić T. Hrvatske smjernice za prehranu osoba  starije dobi‐dio II,(klinička prehrana).Liječ Vjesn 2011;133:299–307
  11. Toulli J, Biankin AV, Oliver MR, Perace CB, Wilson JS, Wray NH. Management of pancreatic insufficiency: Australaian Pancreatic Club Recommendation. Med J Austral 2010;193: 461‐
  12. Frulloni L, Falconi M,Gabrielli A i sur. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis 2010; 425: S381‐
  13. Bornman PC,  Botha JF, Ramos JM i sur. Guidelines for the diagnosis and treatment  of chronic pancreatitis. South Am  J  2010;100:847‐
  14. Anderson E, Anderson R. Exocrine insufficiency in acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 2004;39:1035‐
  15. Migliori M, Pezelli R. Exocrine pancreatic function after alcocholic or biliary acute pancreatitis. Pancreas 2004; 28:359‐
  16. Bragelmann R, Armbrecht U , Rosemeyer Di sur. The effects of pancreatic enzyme supplementation in patients with statorrhoea  after total gastrectomy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:231‐
  17. Kahl  S,  Malfertheiner  P.  Exocrine  and  endocrine  poancreatic  insufficiency  after  pancreatic  surgery.  Best  Pract  Res  Clin  Gastroenterol 2004;18:947‐955
  18. Czako L, Takacs T, Hegyi P i sur. Quality of life assesment after pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis.  Can J Gastroenterol 2003; 17:597‐
  19. Neoptolemus JP, Ghaneh P, Andren‐Sandberg A i sur. Treatment of pancreatic exocrine insufficiency. Int J Pancreatology 1999; 25:171‐  10.  Bruno Mj, Haverkort EB, Tijssen GP i sur. Placebo control trial of enteric coated pancreatin microsphere treatment in patient  with unresectable cancer of the pancreatic head region. Gut 1998; 42:92‐96.
  20. Upalne bolesti crijeva (UBC)  Egzokrina  pankreatična insuficijencija  može biti ekstraintestinalna manifestacija upalne bolesti Sikkens EC, Cahen DL, Kuipers EJ, Bruno MJ. Pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24(3):337‐
  21. Domínguez-Muñoz JE. Pancreatic enzyme replacement therapy for pancreatic exocrine insufficiency: when is it indicated, what is the goal and how to do it? Adv Med Sci. 2011;56(1):1‐
  22. Layer P, Ohe M, Groeger G, Dicke D, Goebell H: Luminal availability and digestive efficacy of substituted enzymes in pancreatic  insufficiency (abstract).Pancreas 1992, 7:45.
  23. Keller J, Runzi M, Goebell H, Layer P: Duodenal and ileal nutrient deliveries regulate human intestinal motor and pancreatic  responses to a meal. Am J Physiol 1997, 272: G632‐
  24. Layer P, Peschel S, Schlesinger T, Goebell H: Human pancreatic secretion and intestinal motility: effects of ileal nutrient  perfusion. Am J Physiol 1990, 258: G196‐
  25. Layer P, von Der O, Holst JJ, et al.: Altered postprandial motility in chronic pancreatitis: role of malabsorption: Gastroenterology  1997,112: 1624‐1634.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Заборавено корисничко име или лозинка
Ве молиме внесете ја вашата email адреса. Корисничкото име и новата лозинка ќе ви бидат пратени по email.