Diabetes Medications

Препораки за правилна селекција на лек во третман на диабетес

Препораки за правилна селекција на лек во третман на диабетес

Во третманот на диабетес наоѓаат примена голем број на лекови што уште повеќе го отежнува донесувањето на одлуките за најоптимален избор терапија. Поради интериндивидуалните разлики на пациентите, клиничарите треба да имаат пациент ориентиран пристап во здравствената грижа. Апликативни се и некои основни правила кои фармацевтите може да ги користат како брзи насоки во подобрувањето на здравствените исходи на пациентот.  Фармацевтот треба да ги идентификува и симптомите што индицираат на слаба контрола на хипергликемија, како што се заматен вид, фрекфентно уринирање, зголемена жед и/или при сомнеж на стагнација во постигнувањето на терапевтски цели во подолг период.

Диабетес тип 2

Metformin е прволиниска терапија во третман на диабетес мелитус. Се употребува повеќе од 60 години и беше осмиот најпропишуван лек во САД во периодот од 2008-2012 година. Овој лек ги снижува нивоата на хемоглобин A1C (HbA1C) за 1-1.5% и не предизвикува зголемување на телесната тежина, несакан ефект забележан при употреба на деривати на сулфонилуреа. Всушност, metformin придонесува за намалување на телесната тежина. Се поврзува со гастроинтестинални несакани ефекти што може да се минимизираат со постепена титрација на дозата, земање со храна/после оброк или употреба на формулација со продолжено ослободување.

При покачени нивоа на HbA1C дури и после употреба на 2 или 3 лекови, Американската асоцијација за диабетес (American Diabetes Association, ADA) препорачува додавање на агонисти на рецепторот за глукагон-сличен пептид-1 (glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1RA) доколку е возможно. Во одредени случаи (прикажани во табела 1) клиничарите треба прво да земат предвид употреба на инсулин. Иако, GLP-1RAs и инсулин покажуваат слична ефективност кај пациенти со слабо контролиран диабетес, неодамнешните студии посочуваат дека GLP-1RAs го намалуваат ризикот за хипогликемија и може да ја намалат и телесната тежина, иако нивната употреба е асоцирана со гастроинтестинални несакани ефекти.

Табела 1: случаи кога употребата на инсулин е неопходна

Доказ дека е присутен дефицит на инсулин, како полидипсија, полиурија и намалување на телесната тежина
HbA1C > 11%
Суспектен диабетес тип 1

Двоен диабетес

Добро познати се двата типови на диабатес, тип 1 и тип 2, но постои и тип 3 т.н. двоен диабетес. Некои литературни извори го дефинираат диабетес тип 3 како инсулински резистентен диабетес од тип 1. Пациентите и клиничарите треба да се фокусираат на минимизација на зголемувањето на телесната тежина и/или промовирање на намалување на телесната тежина. GLP-1RAs и инхибиторите на натриум/глукоза котранспортер 2 (sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2) често се поврзуваат со намалување на телесната тежина кај пациенти со диабетес. Подредени според ефективност од најмногу до најмалку ефективни, semaglutide, liraglutide, dulaglutide, exenatide и lixisenatide се асоцирани со намалување на телесната тежина преку различни механизми. Глукагон-сличниот пептид-1 (GLP-1) го одложува гастричото празнење, го забавува мотилитетот на гастроинтестиналниот тракт и ги стимулира централните и периферните рецептори за чувство на ситост. SGLT2 инхибиторите ја зголемуваат уринарната екскреција на глукоза и супсеквентно ја инхибираат репапсорпцијата на натриум. Тоа предизвикува промени во метаболизмост и стимулација на липолиза и намалување на масното ткиво (што придонесува за намалување на телесната тежина).

Коморбидитети

 Атеросклеторична кардиоваскуларна болест

Најдобра терапевтска опција е иницијација на лек што го редуцира ризикот за кардиоваскуларни настани и морталитет за пациентите со постоечка атеросклеротична кардиоваскуларна болест. Одредени агенси од групата на GLP-1RAs, вклучително liraglutide, semaglutide и exenatide (подредени од најмногу до најмалку ефективен) се поврзуваат со кардиоваскуларни придобивки во третманот на диабетес. Покрај метаболичките придобивки, GLP-1 има ефект и врз прогресијата на атеросклероза и инфламација, крвниот притисок, срцева слабост, миокардијална исхемија и васкуларен ендотел. Потенцирање на активност на GLP-1 рецепторите во телото придонесува за овие придобивки.

Докажано е дека употребата на било кој SGLT2 инхибитор го редуцира ризикот за кардиоваскуларни настани и хоспитализација како резултат на срцева слабост. Empagliflozin покажува најголеми кардијални придобивки, а после него и canagliflozin. Научните сознанија посочуваат на присуство на повеќе механизми по кои SGLT2 инхибиторите придонесуваат за кардиоваскуларни придобивки.

  1. Ренална инсуфициенција

Третманот на пациентите со диабетес кои страдаат и од ренална болест е многу сложен и клиничарите треба да ја прилагодат дозата на повеќето антидијабетични лекови. Metformin е лек од избор кај оваа популација на пациенти. Доколку стапката на гломеруларна филтрација (estimated glomerular filtration rate, eGFR) е 30-60mL/min, клиничарите треба да иницираат metformin во доза од 500 до 1500mg.

Доколку вредностите на HbA1C се сеуште над целното ниво и после терапија со metformin во тек на 3 месеци, следниот чекор што се презема се заснова на клиничката слика и симптомите на пациентот. Кај пациентите што не се презентирани со симптоми, клиничарите може да иницираат употреба на инхибитори на дипептидил-пептидаза-4 (dipeptidyl-peptidase-4, DPP-4) repaglinide, pioglitazone, glyburide, или glipizide. Пациентите кои се презентирани со симптоми имаат потреба од инсулинска терапија. Од нив, кај пациентите со eGFR <30mL/min е контраиндицирана употребата на metformin. Како алтернативна терапевтска опција може иницираат употреба на DPP-4 инхибитори и потоа да ги следат препораките од водичите и да ја земат предвид потребата за прилагодување да дозата.

Придржувањето кон тековните водичи за третман на диабетес и водичите на ADA е од суштинско значење. Понекогаш, непристапувањето кон интензивирање на третманот има за последица неуспех во постигнувањето на терапевтските цели. За да се избегне овој проблем, клиничарите треба да ја следат и проверуваат здравствената состојба на пациентите на секои 3-6 месеци и да го модифицираат третманот доколку е потребно (Табела 2).

Табела 2. Подобрување на терапевтските цели кај пациенти со диабетес

Подобрување на комуникацијата помеѓу пациентот и лекарот

·         Вклучување на едукација при секој преглед

Редукција на бариерите на придржувањето кон третманот

·         Помош за надминување на стравот од игла

·         Едукација на пациентот во однос на прогресивната природа на диабетес

·         Едукација за сите потенцијални несакани ефекти на терапијата и начини за нивна превенција

Пациент ориентирана здравствена грижа

·         Земање предвид на потребите и желбите на пациентот

·         Едукација за терапијата со лекови и помагалата за администрација на инсулин

·         Поедноставување на терапевтскиот режим

Редефинирање на мултидисциплинарниот тим

·         Вклучување на обучени фармацевти во здравствениот тим

·         Активна улога на фармацевтот во едукацијата и советувањето на пациентот

Референци:

  1. Cleland SJ, Fisher BM, Colhoun HM, Sattar N, Petrie Jr. Insulin resistance in type 1 diabetes: what is ‘double diabetes’ and what are the risks? Diabetologia. 2013;56(7):1462-1470. doi: 10.1007/s00125-013-2904-2.
  2. Glucophage XR (prescribing information). Princeton, NJ: Bristol- Myers Squibb Co; 2017. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/ label/2008/020357s031,021202s016lbl.pdf. Accessed 2019.
  3. Marshall SM. 60 years of metformin use: a glance at the past and a look to the future. Diabetologia. 2017;60(9):1561-1565. doi: 10.1007/s00125-017-4343-y.
  4. Standards of medical care in diabetes. American Diabetes Association website. professional.diabetes.org/content-page/standards-medical-care-diabetes/. Accessed 2019.
  5. Shah M, Vella A. Effects of GLP-1 on appetite and weight. Rev Endocr Metab Disord. 2014;15(3):181-187. doi: 10.1007/s11154-014-9289-5.
  6. Lee PC, Ganguly S, Goh SY. Weight loss associated with sodium-glucose cotrans- porter-2 inhibition: a review of evidence and underlying mechanisms. Obes Rev. 2018;19(12):1630-1641. doi: 10.1111/obr.12755.
  7. Del Olmo-Garcia MI, Merino-Torres JF. GLP-1 receptor agonists and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. J Diabetes Res. 2018;2018:4020492. doi: 10.1155/2018/4020492.
  8. Cardiovascular benefits of SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes. JAMA. 2019;321(17):1720-1721. doi: 10.1001/jama.2019.2702.
  9. Ioannidis I. Diabetes treatment in patients with renal disease: is the landscape clear enough? World J Diabetes. 2014;5(5):651-658. doi: 10.4239/wjd.v5.i5.651.
  10. Reach G, Pechtner V, Gentilella R, Corcos A, Ceriello A. Clinical inertia and its impact on treatment intensification in people with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab. 2017;43(6):501-511. doi: 10.1016/j.diabet.2017.06.003.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Заборавено корисничко име или лозинка
Ве молиме внесете ја вашата email адреса. Корисничкото име и новата лозинка ќе ви бидат пратени по email.