20171228120241

Фармаколошки третман на ендометриоза

Ендометриоза, претставува естро- ген-посредуван раст на ендоме- тријалното ткиво надвор од матката/утерусот и предизвикува инфламација, пелвична болка, дисменореја, болен однос и неплодност кај 10% од жените во репродуктивниот период. Ендометриозата ретко се јавува кај жени по менопауза. И покрај тоа што  се смета за бенигно нарушување, ендометриозата влијае на квалитетот на животот на пациентките.

Се смета дека жените со подолг циклус имаат зголемен ризик од ретрограден проток на олуштени ендометријални клетки во пелвичната празнина од фалопиевите туби. Ткивото се прикачува за перитонеумот што резултира со раст на лезии. Од друга страна, естрогенот промовира клеточна пролиферација. Развојот на ендометриоза се карактеризира со зголемување на СОХ-2 што резултира со вишок на простагландини и инфламација, како и зголемена активност на ароматазата која ги покачува естрогенските нивоа. Како резултат на сето ова, настанува и резистентност на прогестеронот. Кај 50% од пациентките, патогенезата вклучила и наследен фактор.

Третманот на ендометриозата вклучува употреба на нестероидни анти инфламаторни лекови (НСАИ) и хормонска терапија која ја редуцира ендометријалната пролиферација. За супримирање на естрогените нивоа се користат орални контрацептиви, прогестини, даназол или агонисти на гонадотропин-ослободувачки хормон. Хируршки зафат се разгледува како опција доколку се детектира пелвична маса или доколку пациентката планира да остане бремена.

Фармацевтите можат да играат важна улога во проценувањето на индивидуалната ефикасност од овие терапии, како и во проценка и предвидување на несакани ефекти кај овие пациентки, како и детектирање на можни контраиндикации.

НСАИЛ превенираат создавање на простагландин Е2 (PGE2) преку реверзибилна инхибиција на СОХ-1 и СОХ-2, а НСАИЛ како ибупрофен и напроксен треба да се администрираат неколку дена пред почетокот на циклусот со цел да инхибираат ендометриоза-асоцирано создавање на простагландини која води до болка и оток. Доколку првиот НСАИЛ не се покаже како ефективен по 4 до 6 недели, треба да се започне терапија со друг НСАИЛ поради индивидуалната варијабилност во одговорот на лекот. Ниту еден НСАИЛ не се покажал како супериорен. За менаџмент на ендометриозата, НСАИЛ треба да се комбинира со друг фармаколошки агенс, како хормонска терапија. Пациенти со позната алергија на аспирин, бронхијална астма, и назални полипи – често познато како тријада на аспирин – треба да избегнуваат употреба на НСАИЛ, бидејќи може да се случи реакција на вкрствена сензитивост. НСАИЛ треба да се земаат со вода и на полн желудник со цел да се заштити гастроинтестиналниот тракт (ГИТ) од губење на цитопротективните PGE2. Исто така, пациенти со историја на гастрична иритација, улцерација и крварење треба да ги избегнуваат СОХ-1 инхибиторите.

Комбинирани естроген-прогестин контрацептиви и само прогестин препарати ја намалуваат ендометријалната пролиферација така што ја инхибираат инфламацијата и болката асоцирана со ендометриоза. Контрацептивите ја намалуваат оваријалната функција преку инхибирање на секрецијата на гонадотропини (FSH и LH). Овие лекови вршат down-регулација на клеточната пролиферација и ја потенцираат апоптозата во еутопичниот ендометриум. Овие лекови (таблети, трансдермални фластери и вагинални прстени) се сметаат за соодветна опција за болка предизвикана од ендометриоза се додека пациентката не планира бременост. Сепак, ризикот од тромбоемболизам, цереброваскуларна болест и коронарна артериска болест, кои се препишуваат на естрогенската компонента на формулацијата, не можат да бидат елиминирани. Пушењето, особено кај жени над 35 години, останува контраиндикација при употреба на комбинирани естроген-прогестин контрацептиви. Овие лекови се контраиндицирани кај пациентки со историја на естроген-зависен канцер.

Препаратите само со прогестин се соодветни за пациентки кои не одговараат на или се контраиндицирани за терапија со естроген-прогестин контрацептиви. Прогестините се врзуваат за нуклеарните рецептови, што води до зголемена генска транскрипција и супресија на синтеза на гонадотропин. Дополнително, прогестините превенираат имплантација и раст на насобраните ендометријални клетки преку инхибирање на ангиогенеза и како и инхибиција на матрикс металопротеиназите. Доколку се јави крварење, препаратите само со прогестин можат да индуцираат болка во градите и акни. Зголемување на телесната тежина е можно поради стимулација на секрецијата на инсулин и зголемениот апетит. Иако постојат ограничени резултати за употребата на левоноргестрел-ослободувачки интраутерин систем за третман на ендометриоза, овој уред го подобрува придржувањето кај пациентките споредено со орални формулации на прогестин кои се земаат еднаш дневно. Левоноргестрел ја потенцира ендометријалната жлездена атропија и промовира ендометријална апоптоза што резултира со намалена пролиферација.

Агонистите на гонадотропин-ослободувачките хормони (GnRH), како даназол и ароматаза инхибиторите треба исто така да се земат во предвид за терапија.

Даназол е синтетски андроген со минимален естрогенски и прогестеронски потенцијал и врши супресија на активноста на овариумите преку инхибирање на стероидогенските ензими и превенирање на ослободувањето на FSH и LH во средината на циклусот. Бидејќи се врзува за глукокортикоидните рецептори, даназол исто така ја модулира имунолошката функција. Зголемениот ризик за хепатални нарушувања, маскулинизација и тромбоемболизам ја ограничуваат употребата на даназол за третман на ендометриоза. Овој лек е тератоген и треба да се избегнува кога пациентките сакаат да забременат. Наглиот прекин на даназол се поврзува со идиопатски  покачен интракранијален притисок.

GnRH агонистите се врзуваат за питуитарната жлезда и вршат down-регулација. Иницијалното зголемено лачење на LH и FSH може да ја влоши ендометријалната болка поради оваријалната стимулација. Сепак, 2 недели по започнувањето на терапијата, настанува состојба на естрогенски дефицит.

Леупролид и госерелин се GnRH агонистите кои ја потенцираат апоптозата и ја намалуваат клеточната пролиферација во ендометријалните клетки. Како несакани ефекти можат да се издвојат топли бранови, сувост на вагината и атрофија. Бидејќи се индуцира хипоестрогенска состојба, може да се случи губење на коскената маса кај жени кои се долго време на оваа терапија. Затоа, потребно е да се додаде во терапија мало количество или на естроген или на прогестерон со цел да се намали ризикот од оваа токсичност.

GnRH антагонистите како дегареликс се земаат во предвид за терапевтска опција за ендометриоза. Овие лекови се разликуваат од GnRH по тоа што наместо down-регулација, постои компетитивна блокада на питуитарните GnRH рецепторите. На овој начин гонадотропините се супримираат без иницијално лачење на естроген.

Иако се смета за употреба надвор од индикациите, ароматаза инхибиторите се покажале како корисни за пациентки со пост-менопаузална ендометриоза поради компетитивната блокада која ја обезбедуваат. Активноста на ароматазата е отсустна во нормалниот ендометриум, но е зголемена кај пациентки со ендометриоза. Овој ензим е вклучен во конверзијата на андростендионе до естрон и тестостерон до естрадиол. Зголеменото создавање на естроген ја стимулира синтезата на PGE2 што води до инфламација.

Долготранјаната употреба на аронатаза инхибиторите (летрозол и анастрозол) е асоцирана со губење на коскена маса, па затоа често во овој режим се додава и витамин D и бифосфонати со цел да се превенира овој ефект. За менаџирање на ендометриоза, ароматаза инхибиторите се земаат еднаш дневно и можат да се дадат заедно со комбинирани естроген-прогестерон контрацетиви, прогестини или GnRH агонисти.

Референци:

The Pharmacologic Management of Endometriosis, Maria A. Pino, PhD, MS, RPh Assistant Professor of Pharmacology, NYIT College of Osteopathic Medicine, Old Westbury, New York,  US Pharm. 2017;42(9):12-16.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Заборавено корисничко име или лозинка
Ве молиме внесете ја вашата email адреса. Корисничкото име и новата лозинка ќе ви бидат пратени по email.